Dilema Ivan Ilyich

Kemajuan sains melambari proses penuaan dan sekarat ke dalam pelukan pengalaman medis.
ATUL GAWANDE
dolgados-cartoon-on-medicine
©2011 Roy Dolgado. Sumber kartun di sini

SAYA belajar banyak hal di sekolah medis, tapi kematian tidak. Meski saya disuguhkan mayat kasar dan kesat untuk dibedah di masa pendidikan perdana, hal ini semata demi mempelajari anatomi tubuh manusia. Buku pelajaran kuliah kami nyaris kosong mengenai kondisi penuaan atau kepikunan atau sekarat. Mereka agaknya mengesampingkan soal proses kematian tersingkap, pengalaman orang menjelang sakratul maut, dan bagaimana hal itu mempengaruhi orang-orang di dekatnya. Cara kami melihat kematian, begitu pula cara profesor kami melihatnya, dan tujuan pendidikan medis dikembangkan adalah demi menyelamatkan nyawa, bukan bagaimana merawat orang yang sekarat.

Kesempatan sekali yang saya ingat ketika membahas kematian sewaktu kami mendiskusikan selama satu jam Kematian Ivan Ilyich, novelet klasik Tolstoy. Itu berlangsung saat seminar mingguan dengan tema Pasien-Dokter—satu rangkaian dari upaya kampus agar kami lebih bertekad menjadi dokter sekaligus lebih manusiawi. Beberapa pekan kami akan memperagakan etiket menangani pasien; di pekan lain kami mempelajari imbas sosio-ekonomi dan politik pada kesehatan. Dan pada satu petang kami diajak merenungkan penderitaan Ivan Ilyich yang terbaring sakit dan kian merosot akibat sejumlah penyakit tak dikenali dan mustahil diobati.

Dalam cerita itu, Ivan Ilyich berusia 45 tahun, seorang hakim tingkat madya Saint Petersburg yang kehidupannya lebih banyak berkisar mengurusi hal remeh dan status sosial. Satu hari dia jatuh dari anaktangga dan mengalami nyeri di pinggang. Bukannya berkurang rasa sakit itu malah tambah parah dan dia tak sanggup bekerja. Semula dikenal “pria yang cerdas, bertutur kata halus, giat, dan ramah,” kini dia jadi pria pemurung dan melas. Teman dan rekannya menghindarinya. Istrinya sudah gonta-ganti dokter dengan ongkos yang tambah mahal untuk mengobatinya, dan mereka tak mampu mendiagnosis penyakitnya, serta bermacam obat yang diberikan tak bisa menyembuhkannya. Bagi Ilyich, situasi itu menyiksa, dan dia bertambah gusar dan marah.

“Yang paling menyiksa Ivan Ilyich,” tulis Tolstoy, “ialah tipu muslihat dan kebohongan yang mereka telan semua karena sejumlah alasan bahwa dia tidaklah sekarat melainkan semata-mata sakit, dan dia harus tenang dan perlu menjalani pengobatan sehingga segala yang terbaik bakal terjadi.” Ivan Ilyich sekilas berharap mungkin saja segalanya akan kembali pulih, tapi melihat dirinya tambah lemah dan kurus dia tahu apa yang dialaminya. Dia berada dalam gebalau derita dan takut setengah mati akan kematian. Tapi kematian bukanlah pokok soal yang bisa diterima oleh dokter, teman, dan keluarganya. Itulah yang menyebabkan dia amat sangat tersiksa.

“Tak seorang pun mengasihinya selayaknya dia ingin dikasihani,” tulis Tolstoy. “Pada saat-saat tertentu sesudah dia mengalami nyeri yang sangat lama dia sangat menginginkan (meski dia akan terlalu malu mengakuinya) seseorang mengasihinya selaiknya bocah sakit yang perlu dikasihani. Dia rindu dibelai dan dihibur. Dia tahu dia seorang pejabat penting, dan dia memiliki jenggot yang beruban, dan karena itulah apa yang dia kangeni mustahil, meski dia masih mendambakannya.”

Kami, sebagai mahasiswa kedokteran, melihat pengabaian di sekitar kehidupan Ivan Ilyich untuk mendapatkan penghiburan atau pengakuan atas apa yang dialaminya disebabkan kesalahan karakter dan budaya. Bagi kami, Rusia akhir abad ke-19 dalam cerita Tolstoy itu tampak kejam dan nyaris primitif. Penilaian ini ditopang keyakinan kami bahwa pengobatan modern mungkin bisa menyembuhkan Ivan Ilyich apapun penyakitnya, dan sejalan itu kami mengamini begitu saja bahwa kejujuran dan kebaikan hati adalah tanggungjawab mendasar seorang dokter modern. Kami yakin dalam situasi seperti itu kita akan bersikap penuh kasih.

Apa yang mencemaskan kami adalah pengetahuan. Selagi kita tahu cara bersimpati, kami sepenuhnya tak yakin akan mengetahui bagaimana mendiagnosis dan mengobati secara pantas. Kami membayar biaya kuliah medis untuk mempelajari proses jeroan tubuh, mekanisme rumit patologi, dan melimpahnya penemuan dan teknologi yang terakumulasi untuk menyetop bermacam penyakit. Kami tidak membayangkan kami perlu berpikir tentang hal lain. Dengan demikian kita menempatkan Ivan Ilyich di luar pikiran kita.

Namun selama beberapa tahun, ketika saya mulai menjalani praktik dan pelatihan bedah, saya menjumpai para pasien yang dipaksa menghadapi realitas kemerosotan dan kematian, dan tak butuh waktu lama bagi saya untuk menyadari betapa tak siapnya saya membantu mereka.

Saya mulai menulis ketika saya menjalani dokter residen bedah tingkat junior, dan itu salah satu esai perdana saya, dan kisahnya mengenai seorang pria yang saya panggil Joseph Lazaroff. Dia bekerja di pemerintahan kota yang beberapa tahun sebelumnya ditinggal kematian istrinya karena kanker paru-paru. Kini, dalam usia 60an tahun, dia menderita kanker yang mustahil disembuhkan—kanker prostat yang telah menyebar ke organ-organ lain di dalam tubuhnya. Berat badannya turun 23 kg lebih. Perut, skrotum, dan kakinya telah penuh dengan cairan. Satu hari dia terjaga dan tak bisa menggerakkan kaki kanan atau mengendalikan isi perutnya. Dia dibawa ke rumahsakit tempat saya menjalani magang di tim bedah saraf. Kami mendapati kanker itu telah menjalari tulang belakang bagian dada, yang mendesak sumsum tulang belakang. Kanker itu tak bisa disembuhkan, tapi kami berharap bisa diobati. Radiasi darurat, bagaimanapun, gagal menciutkan kanker, dan karena itu ahli bedah saraf menawarkan dua opsi: perawatan yang nyaman atau operasi untuk mengangkat tumor yang tumbuh dari tulang punggungnya. Lazaroff memilih operasi. Tugas saya, sebagai pekerja magang di layanan bedah syaraf, harus memperoleh konfirmasi tertulis darinya bahwa dia memahami risiko operasi dan berharap untuk dilanjutkan.

Saya berdiri di luar kamarnya, rancangan operasinya saya pegang dengan tangan berkeringat, dan saya berpikir keras untuk memulai pembicaraan dengannya. Operasi itu diharapkan dapat menghentikan progresi kerusakan sumsum tulang belakangnya. Operasi itu takkan menyembuhkan, atau mengembalikan kelumpuhan, atau memulihkan kehidupannya semula. Tak peduli segala macam usaha kami, kami takkan menyelamatkan nyawanya yang paling banter tinggal hitungan bulan; sementara prosedur operasinya sendiri berbahaya. Operasi ini perlu membuka dadanya, mengambil tulang rusuk, dan membobol paru-paru guna mengambil tulang punggungnya. Bakal banyak kehilangan darah. Pemulihan bakal sulit. Dalam kondisi lemah, dia menghadapi risiko tinggi komplikasi yang kian melemahkan dirinya sendiri sesudah operasi. Pemilihan operasi adalah ancaman memperburuk hidupnya maupun memperpendek nyawanya. Tetapi ahli bedah syaraf telah menghadapi pelbagai marabahaya ini, dan Lazaroff sendiri dengan mantap menghendaki operasi tersebut. Apa yang harus saya lakukan adalah memberitahunya dan mengurusi dokumen.

Terbaring di ranjang rumahsakit, Lazaroff terlihat pucat dan kurus. Saya berkata saya pekerja magang dan saya datang untuk meminta persetujuan operasi, yang mensyaratkan konfirmasi darinya kalau dia paham risiko yang bakal menimpanya. Saya berkata operasi itu dapat menghentikan tumor tapi bisa menyebabkan komplikasi serius, seperti lumpuh atau stroke, dan bahkan kondisinya lebih fatal. Saya mencoba mengutarakan sejelas mungkin tanpa bersikap kasar, tapi obrolan kami tetap mengarah kembali pada keputusan operasi. Demikian pula saat anaknya, yang berada di kamar, meragukan apakah upaya heroik merupakan gagasan bagus. Lazaroff tak mengindahkan pelbagai risiko operasi.

“Janganlah menyerah padaku,” katanya. “Anda memberi setiap kesempatan yang kudapatkan.” Di luar kamar, setelah dia meneken dokumen, saya diajak oleh anaknya ke samping. Ibunya meninggal dalam kondisi tubuh penuh ventilator di ruang perawatan intensif, dan waktu itu ayahnya berkata dia tak ingin hal seperti itu terjadi padanya. Tetapi kini dia bersikeras melakukan “segalanya.”

Saya percaya saat itu bahwa Tuan Lazaroff mengambil pilihan yang buruk, dan saya masih mempercayainya. Dia memilih opsi yang buruk bukan karena dia mesti lolos dari segala bahaya itu, melainkan operasi itu tak mengukuhkan peluang padanya atas apa yang sangat dia inginkan: kemandirian, kekuatan, dan kehidupan yang dia kenali. Dia menggapai-gapai sesuatu yang nyaris bak fantasi dalam risiko kematian yang amat buruk dan terbaring sekarat berkepanjangan—yang secara persis itulah yang dia dapatkan.

Operasi itu sukses secara teknis. Selama 8,5 jam, tim bedah mengangkat kanker yang menyerang tulang belakangnya dan memasang semen akrilik di bagin vertebral. Tekanan pada sumsum tulang belakangnya telah hilang. Tapi dia tak pernah pulih dari masa prosedur. Di ruang perawatan intensif, dia mengalami kegagalan pernapasan, infeksi sistemik, gumpalan darah di bagian tubuhnya yang kaku, lalu pendarahan dari pengencer darah guna mengobatinya. Setiap hari kami makin sulit mengatasinya. Kami akhirnya mengakui dia tengah sekarat. Di hari ke-14 anaknya berkata pada tim bahwa kami harus berhenti.

Itu mengantarkan saya untuk mengambil ventilator buatan yang ditanam pada tubuh Lazaroff yang membuatnya masih bernyawa. Saya mengecek untuk memastikan tetes morfinnya tinggi, sehingga dia takkan menderita kelaparan udara. Saya merapatkan diri dan, dalam kondisi dia bisa mendengar saya, saya berucap saya akan melepas tabung pernapasan dari mulutnya. Dia terbatuk beberapa kali saat saya mencopotnya, matanya membuka sebentar, dan terpejam. Napasnya tersengal-sengal, lalu berhenti. Saya meletakkan stetoskop ke dadanya dan mendengar jantungnya meredup.

Kini, lebih dari satu dekade setelah saya menuturkan kisah Tuan Lazaroff, apa yang paling membetot pikiran saya bukanlah betapa buruk pilihannya, tapi seberapa sering kita semua menghindari pembicaraan yang jujur soal pilihan itu sebelum dia putuskan. Kami begitu mudah menjelaskan bahaya spesifik dari pelbagai opsi pengobatan, tapi kami tak pernah serius membahas realitas penyakitnya. Dokter tumor, dokter radiasi, dokter bedah, dan dokter lain tahu penyakitnya tak bisa disembuhkan dengan melihat berbulan-bulan perawatan atas masalah yang menderanya. Kami tak pernah berani mendiskusikan kenyataan sebenarnya atas kondisinya atau batas penghabisan kemampuan kami sendiri, katakanlah mengenai apa yang mungkin paling penting baginya selagi hidupnya menunggu panggilan ajal. Jika dia mengejar pencapaian khayali, begitu pula kami. Di sini di ranjang rumahsakit sebagian organnya lumpuh karena kanker menyebar ke seluruh tubuhnya. Peluangnya nol bila dia pengin kembali ke kehidupan semula sekalipun hanya untuk beberapa pekan. Tetapi mengakui hal ini dan membantunya menyadari hal tersebut tampaknya di luar kehendak kami. Kita tidak menawarkan pengakuan atau penghiburan atau pedoman. Kami hanya melakukan pengobatan lain yang bisa dia jalani. Mungkin yang terbaik bakal terjadi.

Kami tak lebih baik dari para dokter abad ke-19 yang primitif di masa Ivan Ilyich—malahan lebih buruk bila mengingat pelbagai bentuk siksaan fisik mutakhir yang kami terapkan pada pasien. Ini sudah cukup bagimu bertanya-tanya siapa sebetulnya yang primitif.

Kecakapan sains modern telah memalihrupa besar-besaran roda kehidupan umat manusia. Manusia hidup lebih lama dan lebih baik ketimbang pada masa lain dalam sejarah. Tapi kemajuan sains melambari proses penuaan dan sekarat ke dalam pelukan pengalaman medis, segala perkara ditangani oleh kaum profesional kesehatan. Dan kami di dunia medis dihadapi bukti yang mencemaskan betapa tak siapnya kami menanganinya.

Realitas ini sudah sekian lama tersembunyi, sejalan fase akhir hidup kita semakin kurang ramah dalam pelukan manusia. Sampai tahun 1945 kebanyakan orang mati terjadi di rumah. Pada 1980an, hanya 17 persen. Mereka yang meninggal di rumah karena tak sempat keburu dibawa ke rumahsakit—katakanlah karena serangan jantung, stroke, atau terluka akibat kekerasan—atau tempatnya begitu jauh dari pusat layanan kesehatan yang tersedia. Di seluruh negara industri, tak cuma di AS, pengalaman kita atas penuaan dan kematian telah beralih ke rumahsakit dan panti jompo.

Tatkala saya menjadi dokter, saya tinggal melintas ke sisi lain pintu rumahsakit dan, meski saya besar dengan dua dokter bagi orangtua, semua hal terlihat baru bagi saya. Saya belum pernah sekalipun melihat orang mati sebelumnya dan saat itu terjadi saya begitu tergoncang. Itu bukan lantaran saya jadi berpikir soal kematian saya sendiri. Kadang konsep macam itu tak terpikirkan oleh saya, bahkan saat melihat orang seumuran saya meninggal. Saya mengenakan jubah putih; mereka memakai kostum rumahsakit. Saya tak bisa membayangkan sebaliknya. Saya bisa, misalnya, membayangkan keluarga saya dalam posisi mereka. Saya telah menyaksikan sejumlah anggota keluarga—istri saya, orangtua saya, dan anak saya—melewati bermacam penyakit serius yang mengancam nyawa. Meski dalam situasi mengerikan, ilmu kedokteran selalu menarik mereka melewatinya. Keterkejutan saya lantaran melihat ilmu kedokteran tidaklah menarik mereka melintasi proses menuju kematian. Tentu saja saya tahu secara teoritis pasien saya dapat meninggal, tapi setiap kejadian sesungguhnya tampak seperti kejahatan, dalam arti bila aturan yang saya pikir tengah kami mainkan ini diperankan oleh orang yang sakit-sakitan. Saya tak tahu permainan apa yang persisnya saya pikirkan ini, tapi di dalamnya kami selalu menang.

Sekarat dan mati selalu bersimuka dengan setiap dokter dan perawat baru. Pada awalnya sebagian menangis. Sebagian lain terdiam. Sebagian lagi nyaris tak menyadari. Saat pertama kali saya melihat kematian, saya terlalu menjaga diri untuk menangis. Tetapi saya memimpikan mereka, para pasien yang meninggal ini. Saya mengalami mimpi buruk berulang di mana saya mendapati mayat pasien saya ada di rumah saya—di tempat tidur saya.

“Bagaimana dia sampai ada di sini?” Saya terserang panik.

Saya tahu saya bakal tertimpa masalah besar, boleh jadi terjerat pidana, jika saya tak mengembalikan mayat itu ke rumahsakit tanpa ketahuan. Saya berjuang mengangkat mayat itu menuju bodi belakang mobil saya, tapi rasanya bakal terlalu berat. Atau saya berhasil menaruhnya hanya untuk melihat darah merembes seperti oli membanjiri bagasi. Atau saya berhasil membawa mayat itu ke rumahsakit dan meletakkannya ke brankar, dan saya mendorongnya melintasi bangsal demi bangsal, berusaha tapi selalu gagal menemukan kamar tempat si jenazah semula terbaring. “Hei!” seseorang berteriak dan mulai mengejar saya. Saya terbangun di samping istri saya dalam kegelapan, berkeringat dingin dan jantung berdegup kencang. Saya merasa saya membunuh para pasien saya. Saya telah gagal.

Kematian, tentu saja, bukanlah suatu kegagalan. Mati itu normal. Mati mungkin jadi musuh, tapi juga merupakan siklus alamiah. Saya tahu kebenaran ini secara abstrak, tapi tak tahu secara konkret—bahwa kematian bisa jadi merupakan kebenaran yang tak hanya untuk setiap orang melainkan juga bagi orang yang tepat di depan saya, orang yang menjadi tanggungjawab saya.

Dalam buku klasiknya How We Die (1994), ahli bedah dan pengarang Sherwin Nuland meratap, “Keadaan yang memaksa proses pungkas natural memenangkan upaya medis ditengarai dan diterima dalam generasi sebelum kita. Dokter lebih legawa menerima untuk mengakui tanda-tanda kekalahan dan mengikis arogansinya untuk menyangkal kematian.” Tetapi sebagai orang yang memacu diri di lintasan abad 21, dengan bekal terlatih yang ditopang sebaran senjata teknologi mengagumkan dewasa ini, saya bertanya-tanya apa sih artinya menjadi pribadi yang kurang arogan.

Kau menjadi dokter untuk apa yang kau bayangkan sebagai kepuasan kerja, dan hal itu menjadi kepuasan kompetensi. Ini adalah kepuasan yang sangat berarti bagimu sebagaimana pengalaman tukang kayu memperbarui almari antik yang mudah rapuh atau pengalaman guru sains yang membimbing murid kelas lima mengubah pandangan mereka mengakui peran atom. Kepuasan ini sebagian muncul karena menolong orang lain. Tetapi juga datang karena terampil secara teknis dan mampu mengatasi masalah-masalah pelik nan rumit. Kompetensimu memberi kau rasa aman identitas. Bagi seorang dokter, tiada yang lebih mengancam profesimu selain seorang pasien dengan masalah yang tak dapat terpecahkan.

Tiada yang bisa melarikan diri dari tragedi kehidupan, dalam arti kita semua menua sejak hari kita dilahirkan. Satu kali kau mungkin memahami ini dan menerima fakta tersebut. Kematian pasien saya dan mereka yang terbaring sekarat tak lagi memburu mimpi saya. Tetapi itu tidak sama dengan mengatakan kita tahu bagaimana mengatasinya dengan apa yang tidak bisa kita sembuhkan. Saya bekerja dalam kapasitas saya berhasil karena punya kemampuan mengatasi penyakit. Jika masalahmu bisa diperbaiki, kita tahu apa yang perlu dilakukan. Tetapi jika tidak? Fakta bahwa kita tak punya jawaban memuaskan untuk pertanyaan ini telah meresahkan dan menyebabkan penderitaan luar biasa, sikap tanpa perasaan, dan tanpa perikemanusiaan.

Eksperimen yang menyodorkan kematian sebagai pengalaman medis baru berusia puluhan tahun. Usianya masih remaja. Dan buktinya gagal.

Buku ini mengenai pengalaman modern atas kematian—tentang seperti apa menjadi makhluk yang menua dan mati, bagaimana ilmu kedokteran mengubahnya dan apa yang tak bisa diubah, ke mana ide-ide kita soal bertungkuslumus dengan keterbatasan kita telah mengarah pada realitas yang melenceng. Selagi saya menjalani praktik bedah selama satu dekade dan melihat diri sendiri beranjak paruh baya, saya mendapati baik saya maupun pasien saya juga gelagapan menemukan keadaan yang persisnya sanggup ditoleransi. Tetapi saya juga semaput menemukan jawaban semestinya, atau bahkan setiap kemungkinan jawaban yang memadai. Akan tetapi saya punya keyakinan sebagai penulis dan saintis, bahwa dengan melepaskan diri dari sekat-sekat profesional dan menatap dari jarak dekat, seseorang bisa memahami apa yang paling bikin dia ragu atau canggung atau rawan.

Kau tak harus menghabiskan banyak waktu dengan orang sepuh atau mereka dalam kondisi sakit serius guna melihat bagaimana ilmu kedokteran kerap gagal menyembuhkan orang yang sudah semestinya ditolong. Hari-hari senja kehidupan kita, dengan otak kita yang sudah tumpul dan tubuh yang lemah, diserahkan untuk menjalani pengobatan demi sekeping peluang. Mereka menghabiskan waktunya di institusi-institusi—panti jompo dan unit perawatan intensif—tempat rutinitas anonim terorganisir memisahkan kita dari segala pokok yang penting bagi kita dalam kehidupan. Keengganan kita untuk secara jujur memeriksa pengalaman penuaan dan sekarat kian menambah kesakitan yang kita bebankan pada mereka, dan menolak mereka mendapatkan rasa nyaman mendasar yang paling mereka butuhkan. Dipandu satu pandangan koheren yang sembrono bahwa orang yang hidupnya sukses begitupula masa tuanya, kita mengizinkan nasib kita dikendalikan oleh keharusan medis, teknologi, dan orang asing.

Saya menulis buku ini dengan harapan memahami apa yang terjadi. Kematian bisa jadi subjek berbahaya. Beberapa orang akan khawatir oleh prospek dokter yang menulis tentang keniscayaan diri yang sekarat dan mati. Bagi banyak orang, misalnya, topik pembicaraannya dibingkai begitu hati-hati dengan tujuan menumbuhkan momok masyarakat supaya berserah diri mengorbankan orang yang sakit dan sepuh. Tetapi bagaimana jika yang sakit dan sepuh sudah dikorbankan—korban dari penolakan kita untuk menerima betapa rapuhnya kita di hadapan siklus hidup kita sendiri? Dan bagaimana jika ada pendekatan yang lebih baik, tepat di depan mata kita, menanti untuk diakui?●

____

Dinukil dari Being Mortal: Medicine and What Matters in the End oleh Atul Gawande. Terbit Oktober 2014 oleh Metropolitan. Hakcipta © 2014 Atul Gawande. Sumber: https://goo.gl/LC29Xh

Iklan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s